Огнестрельные ранения периферических нервов

Огнестрельные ранения периферических нервов долгое время не привлекали к себе внимания хирургов, поскольку было принято лечить их консервативными методами. Впервые первичный и вторичный шов нерва применили Нелатон (1863) и Ложье (1864) с последующим восстановлением проводниковых функций в поврежденном нервном стволе.

Во время первой мировой войны количество раненых с огнестрельными повреждениями периферических нервов достигало высоких цифр.По данным количество ранений периферических нервов в первой мировой войне составляло от 1,5% до 5% от общего числа раненых.

Во время второй мировой войны количество ранений периферических нервов возросло до 8–10% от общего числа ранений ( рисунок 1). Изолированные ранения нервных стволов составляли 68,3%, сочетанные повреждения отмечались у 31,7% раненых. Ранения нервных стволов верхней конечности наблюдались в 61%, нижних – в 38,3%. Одновременное поражение нервных стволов верхней и нижней конечностей было выявлено в 0,7% случаев .Военные хирурги объясняли сравнительно высокую частоту поражений нервов верхней конечности большим количеством в ней нервных стволов и относительно меньшей их защищённостью, прежде всего мягкими тканями(рисунок 2).

 

В количественном отношении при ранениях наиболее часто страдал лучевой нерв – в 15,6%, седалищный нерв – в 14,9%, локтевой нерв – в 10,7%, малоберцовый нерв – в 9,4% случаев(рисунок 3).Пулевые ранения явились причиной повреждений нервных стволов в 56,9%, осколочные ранения – в 41,5%. Повреждения периферических нервов тупыми предметами (прикладами, балками блиндажей при обвалах и др.) отмечалось в 1,6% наблюдений.Во время Великой Отечественной войны сочетанные повреждения нервных стволов и крупных кровеносных сосудов имели место в 5,4% (рисунок 4) . Чаще всего сочетанные повреждения сосудисто-нервных пучков отмечались в областях близкого анатомического расположения нервных стволов и кровеносных сосудов, а именно: в подключичной и подмышечной впадине, в области локтевого сгиба, в подколенной ямке. Сочетанное повреждение нервных стволов и кровеносных сосудов проявлялось различными формами расстройств, от легких проявлений чувствительных, двигательных и трофических нарушений до резко выраженных форм тяжелых ишемических параличей и контрактур. В подобной клинической картине довольно трудно было отличить симптомы поражения периферических нервов от признаков ранения кровеносных сосудов.



Классификация повреждений нервных стволов

Все огнестрельные повреждения нервов подразделялись на следующие формы:

1) Полный анатомический перерыв;                                                                              

Морфологические исследования показали, что при полном анатомическом перерыве характерными изменениями в остром периоде являлись: геморрагическое пропитывание его отрезков, скопление эритроцитов между пучками нервных волокон, появление капельных и глыбчатых продуктов распада миелина и осевых цилиндров, дегенерация и распад швановских клеток и элементов соединительной ткани. В резидуальном состоянии происходило образование центральной невромы.

2) частичный анатомический перерыв;                                             

Признаки частичного перерыва периферического нерва в остром периоде принципиально ничем не отличаются от таковых при полном анатомическом перерыве.

3) внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия;           

Внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия, в остром периоде, характеризовались распадом миелина и осевых цилиндров, дегенерацией и распадом швановских элементов с последующим превращением части из них в зернистые шары.      

Подобные морфологические изменения дополнялись внутристволовыми геморрагиями и лимфоцитарными реакциями. 

По характеру ранений периферических нервов выделяли открытые и закрытые повреждения.При открытых формах в отдельную группу были выделены огнестрельные ранения. С учетом механизма ранения и направления раневого канала, огнестрельные ранения нервов подразделялись на касательные, слепые и сквозные.По типу входных и выходных отверствей огнестрельные ранения бывают сквозные ,слепые и касательные. По глубине проникновения ранящего снаряда выделялись следующие формы огнестрельных ранений периферических нервов:

1) с повреждением мягких тканей;
2) с повреждением мягких тканей и костей;
3) с ранением кровеносных сосудов;
4) с повреждением костей и сосудов.

Баллистика

В огнестрельной ране различают три зоны повреждения:

а) первичного раневого канала;
б) контузии (первичного травматического некроза);
в) молекулярного сотрясения

Морфологические исследования показали, что просвет раневого канала, как правило, заполнен остатками некротических тканей, тканевым детритом и сгустками крови. В нем часто можно обнаружить инородные тела – первичные (пуля, осколок) и вторичные (остатки одежды, военной амуниции, земли и т. д.). Стенки раневого канала образуют зону контузии (зона первичного травматического некроза). В момент прохождения ранящего снаряда в этой области формируется зона кавитации. К периферии от зоны первичного травматического некроза распространяется зона молекулярного сотрясения, которая возникает вследствие травмирующего воздействия ударной волны на ткани, которые не имели непосредственного контакта с ранящим снарядом. Патологические изменения в тканях этой зоны (кровоизлияние, отек, некробиоз) возникают вторично, через несколько часов или дней после ранения.

Морфологические изменения и клинические проявления при огнестрельном ранении обусловлены прежде всего баллистическими особенностями оружия и сопротивлением среды, в которую попадает ранящий снаряд . При этом баллистические свойства снаряда определяются его скоростью, массой и формой. Разрушающий эффект снаряда определяется рядом факторов, в первую очередь кинетической энергией пули или осколка, которая вычисляется по формуле: Е=mv2 , где m – масса снаряда, v – его скорость. Из формулы ясно, что ведущим фактором в формировании поражающих действий снаряда является его скорость. Ранящий снаряд, обладающий малой скоростью, вызывает менее значительные повреждения по сравнению с пулей или осколком меньшей массы, но обладающими большей скоростью.
 В патроне гильза служит для объединения порохового заряда и снаряда — пули или дроби.

В донышке гильзы имеется специальное гнездо с затравочными отверстиями. В гнездо вмонтирован капсюль (пистон), имеющий в своем составе инициирующее (воспламеняющее порох) вещество, например гремучую ртуть, азид свинца.

В гильзу помещают порох. Количество пороха (в граммах) рассчитывают в соответствии с калибром и массой оружия.
Процесс модернизации оружия потребовал прежде всего стандартизации боеприпасов. В основу градации было положено количество круглых пуль, изготовленных из одного английского фунта (432 г) свинца, своим размером соответствующих конкретному диаметру ствола, что и было обозначено как калибр оружия. В настоящее время калибр (диаметр ствола) измеряется в «мм», хотя для гладкоствольного оружия сохранилось прежнее деление. Наиболее распространено оружие 12-го и 16-го калибров. Кроме того, имеется оружие 10-го (редко), 20, 24, 28 и 32-го калибров.

С учетом диаметра ствола различают малокалиберное оружие (4–6 мм), среднекалиберное (7–9 мм) и крупнокалиберное (10–20 мм).
Современное огнестрельное оружие подразделяется на артиллерийское и стрелковое. По своему назначению стрелковое оружие подразделяется на четыре группы: боевые, спортивное, охотничье и самодельное (рисунок 5).



В спортивном оружии применяют в большинстве случаев пули безоболочечные, т. е. изготовленные полностью из свинца.

Для стрельбы из промыслового (охотничьего) нарезного оружия используют обычно пули полуоболочечные. У таких пуль задняя и боковые поверхности имеют оболочку в виде стаканчика, изготовленного из более твердого. Передний конец пули (оживальная часть) при попадании в цель легко деформируется, а иногда распадается на части, что усугубляет тяжесть ранения.

Снарядом для нарезного оружия служит пуля (может быть специальной конструкции). Оболочка пули служит для придания ей большей жесткости при попадании в цель. Патроны для боевого оружия снабжаются только оболочечными пулями.

Пули от патронов для боевого оружия могут иметь специальное назначение: бронебойные, зажигательные, трассирующие, бронебойно-зажигательные и др. В соответствии с назначением меняется и внутренняя конструкция пули: помимо свинцовой части, она может содержать стальной сердечник (для бронебойных), светящийся состав, который делает полет пули видимым (трассирующие) и др (рисунок 6).

Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются повреждения, причиняемые из ручного нарезного или гладкоствольного оружия.
Современное боевое ручное огнестрельное оружие отечественного производства имеет калибр 9; 7,62 и 5,45 мм. Уменьшение калибра, а следовательно, и уменьшение массы пули приводит при прочих равных условиях к увеличению первоначальной скорости полета пули.

Исходя из формулы кинетической энергии, для увеличения мощности поражения при конструировании патрона выгоднее увеличить скорость пули, нежели ее массу.Что касается артиллерийского оружия, то его повреждающее действие основывается на использовании взрывчатых веществ. Огнестрельные повреждения артиллерийским оружием относятся к наиболее тяжким.

Перечисленные характеристики оружия определяют специфику современных ранений, в том числе и периферических нервов, которые по тяжести течения и исходам существенно отличаются от боевых ранений второй мировой войны.



Патогенез

Из физических характеристик нервов, определяющих степень их сопротивления ранящим снарядам, следует выделить такое качество, как эластичность – степень натяжения в момент ранения и способность нерва смещаться в окружающей клетчатке. В исследованиях О. Ю. Созон-Ярошевича (1952) подчеркивалось, что чем больше степень натяжения нерва в момент ранения, тем меньше у него возможности для отклонения с линии полета снаряда. И, наоборот, при меньшей кинетической энергии снаряда и низкой степени натяжения нерва сохраняются условия для смещения нерва с траектории полета снаряда.

Следует отметить, что высокоскоростные пули из нарезного оружия с огромной кинетической энергией при контакте с нервом вызывают его ранение без смещения, так как нерв просто не успевает сместиться. В момент ранения происходит быстрое смещение тканей с образованием «пульсирующей полости» . ударная волна ранящего снаряда вызывает значительные повреждения в окружающих тканях на субклеточном уровне как в месте ранения, так и на удалении от раневого канала с повреждением клеточных мембран и коагуляцией протеинов .

Гистопатологические исследования поврежденных периферических нервов в месте приложения травматического агента в первые дни выявляли геморрагическую имбибицию поврежденного нерва со скоплением эритроцитов между пучками нервных волокон . источником интраневральных кровоизлияний при огнестрельных ранениях нервов являются артерио-венозные сосуды, расположенные вокруг нервных стволов.

Наружная система кровоснабжения нерва в виде артерий и вен формируется вокруг эпиневрия от магистральных сосудов. Внутренняя система кровоснабжения нервных стволов представлена артериолами, венулами, прекапиллярами и капиллярами, образующими широкую сеть анастомозов в продольном, поперечном и косом направлении. В момент ранения происходит непосредственное воздействие ранящего снаряда и ударной волны на нерв и окружающие сосуды с повреждением последних. В результате травмы происходит образованием микрогематом в эпиневрии, периневрии, эндоневрии. Кровоизлияния сопровождаются периаксональными изменениями в нервных волокнах в виде распада миелина с последующим внутристволовым рубцеобразованием.

Ишемические нарушения усугубляют неврологическую картину при ранении нервов. Адекватное кровоснабжение нерва является обязательным условием полноценной регенерации поврежденного нерва, поэтому реконструкция повреждённых сосудов является необходимым этапом при хирургической обработке раны.

Коллатеральное кровоснабжение обеспечивает жизнеспособность поврежденной конечности в ситуациях с повреждением основных питающих сосудов. Доказана возможность нервных стволов сохранять свои функции в условиях ишемии  за счет перехода нерва на анаэробный тип метаболизма. Исследования ряда авторов – В. В. Красовского, М. А. Воронова (1985) в экспериментальных условиях, а А. В. Козлова и соавт. (2002) в клинической практике доказали, что восстановление магистрального кровоснабжения способствует лучшей регенерации после наложения шва нерва.

Одним из условий, определяющих тяжесть повреждения периферических нервов и последующую их регенерацию, является степень травматизации окружающих тканей, в частности костных структур. Во время Великой Отечественной войны сочетанные повреждения нервных стволов и костных образований определялись в 45,2%. Установлено, что отломки повреждённых костей приобретают от ранящих снарядов достаточную кинетическую энергию и сами становятся вторичными ранящими снарядами для окружающих тканей, в том числе и нервов. Особенно демонстративен этот фактор повреждения в ситуациях, когда линия полета снаряда проходит вне нерва.

Степень подвижности нервного ствола, близость его расположения к кости являются факторами, определяющими частоту ранения нерва. Например, часто наблюдается комбинация поражения лучевого нерва и плечевой кости. Лучевой нерв на значительном протяжении прилежит к плечевой кости и прочно фиксирован к ней, в отличие от локтевого и срединного нервов . Среди нервов нижних конечностей наиболее часто встречается сочетание повреждения малоберцового нерва с костями голени .

Тип огнестрельных ранений (сквозных или слепых) часто определял клиническую картину повреждения нервных стволов. В период Великой Отечественной войны среди огнестрельных ранений нервных стволов верхней конечности превалировали сквозные ранения, при аналогичных повреждениях нижней конечности преобладали слепые ранения. была отмечена такая особенность слепых ранений, как влияние металлических ранящих снарядов на нервные образования, особенно при параневральном или интраневральном их расположении. В экспериментальных исследованиях Д. И. Пронина (1961) было доказано, что расположение металлических образований в параневральном пространстве всегда сопровождалось отёком аксонов. Новообразованные аксоны в подобных наблюдениях имели черты патологической регенерации. Влияние металлических инородных тел, расположенных параневрально, не ограничивалось местными изменениями в нервном стволе. Морфологические изменения распространялись и на ганглии, в которых происходил тигролиз, а также инфильтрация плазматическими клетками.

При огнестрельных ранениях периферических нервов вторичная инфекция нередко определяла клиническую картину и прогноз у пострадавших. Кроме ранящих снарядов и их фрагментов в рану попадали частицы одежды, кожи, волосяного покрова, которые являлись носителями инфекции. Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения периферических нервов в 29% сопровождались тяжелыми осложнениями, как со стороны повреждённой конечности, так и организма в целом . Среди сопутствующих осложнений преобладали инфекционные процессы в виде остеомиелита (16,6%), гнойной инфекции (4,5%), анаэробной инфекции (1,1%) (рисунок 7).



До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о возможности выполнении операции на нерве в условиях инфицированной раны. В период Великой Отечественной войны считалось, что операцию на нервах необходимо выполнять не ранее чем через 3–4 недели после огнестрельной травмы, при зажившей ране. Свою точку зрения авторы обосновываил невозможностью определения в первые часы и дни после ранения границ необходимой резекции нервного ствола, сложностью выявления раненых, которым операция на нерве в остром периоде необходима. По его мнению, при отсроченной операции утолщенный эпиневрий лучше поддаётся сшиванию.
 
Первичный шов нерва накладывался очень редко. По мнению военных хирургов подобная тактика была связана с маневренным характером военных действий, во время которых невозможно было планомерно производить первичную обработку поврежденных нервных стволов. При близости фронта к специализированным нейрохирургическим учреждениям в отдельных случаях применялся первичный шов нерва.

При сочетанных огнестрельных ранениях периферических нервов и костных структур первостепенное внимание уделялось лечению переломов. В свою очередь, ранение нерва замедляло консолидацию места перелома. Часть огнестрельных переломов осложнялась остеомиелитами, отодвигавшими восстановительные операции на нервных стволах на неопределённое время.

В период активного воспалительного процесса в кости с формированием секвестров и свищей – в нерве не отмечалось каких-либо признаков восстановления проводимости. Создавался как бы порочный круг, инфекция в кости вела к необратимым изменениям в нерве, а пораженный нерв, влияя на трофику костей, задерживал консолидацию перелома и ликвидацию остеомиелитического очага.

Существенные качественные изменения хирургического лечения огнестрельных ранений периферических нервов верхних и нижних конечностей были достигнуты за последние несколько десятилетий, благодаря внедрению в клиническую практику современных методов диагностики, микрохирургической техники и операционной оптики.

В послевоенные годы, в связи с активным применением антибиотиков, значительно расширились показания к наложению первичного шва нерва, в первую очередь в заведомо инфицированной огнестрельной ране. Новой хирургической тактике предшествовали клинико-экспериментальные исследования, показавших, что при огнестрельной травме нервных стволов оптимальными сроками для полноценной регенерации являются первые сутки после ранения, и рекомендовавших оперативное вмешательство на поврежденных нервах именно в эти сроки. По мнению авторов, в первые сутки после ранения необходимо одномоментно проводить хирургическую обработку раны и наложение первичного шва нерва.

В исследованиях Р. Н. Тимянского, А. Д. Беляевского (1967) и А. Н. Соломина (1975) было показано, что ранний шов нерва может быть успешно выполнен и в инфицированной ране, под прикрытием антибиотиков, с завершением операции глухим швом.

Клиника

Клиника огнестрельных повреждений периферических нервов складывалась из симптомов выпадения двигательных и чувствительных функций ниже уровня поражения, а также из вегетативных расстройств.

Болевой синдром часто сопутствует огнестрельным ранениям периферических нервов, особенно в ситуациях, сопровождающихся массивным повреждением нервных стволов. болевой синдром был отмечен в 78,4% наблюдений при огнестрельной травме нервов. Наиболее ярко выражен болевой синдром при локализации инородного тела в интраневральных отделах, с раздражением нервных волокон.

Вазомоторные, секреторные и трофические нарушения относятся к группе вегетативных расстройств, характерных для огнестрельных повреждений нервов. Вазомоторные расстройства чаще проявляются артериальной гиперемией, цианозом, нарушением кожной температуры. К секреторным нарушениям относятся ангидроз, гипергидроз. Вегетативные нарушения часто встречаются в виде трофических изменений кожи, ногтей, трофическими язвами, нейрогенными контрактурами.

Повреждение лучевого нерва

Лучевой нерв близко прилегает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее переломах в средней трети. При повреждении лучевого нерва активные разгибания кисти и основных фаланг пальцев становятся невозможными. Кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение большого пальца невозможно. Супинация нарушена.

Нарушена кожная чувствительность по тыльной и наружной поверхности кисти от лучезапястного сустава до зоны I, II и частично III пястных костей(рисунок 8).

Выявить повреждение лучевого нерва позволяет несложная проба: больному предлагают облокотиться на стол и держать предплечье вертикально. Кисть и пальцы при этом свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку исследующего, то кисть больного мгновенно падает(рисунок 9).



Повреждение локтевого нерва

Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти, поэтому V, IV, а иногда и III пальцы принимают когтевидное положение. Сгибание основных и конечных фаланг IV и особенно V пальцев нарушено. Приведение и разведение всех пальцев невозможно (паралич межкостных мышц). Приведение выпрямленного большого пальца невозможно вследствие паралича приводящей мышцы(рисунок 10). Выявляются расстройства чувствительности на ладонной поверхности кисти от локтевой стороны лучезапястного сустава, включая ладонную поверхность V пальца и локтевую поверхность IV пальца. На тыльной поверхности - от лучезапястного сустава, включая весь V и IV пальцы (за исключением лучевой поверхности дистальной фаланги его) и проксимальную половину локтевой поверхности III пальца(рисунок 11).



Повреждение срединного нерва

Повреждение срединного нерва приводит к параличу лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. Это вызывает сгибание кисти и ее отклонение в локтевую сторону. Нарушается пронация и сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах I трех средних пальцев. Из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца кисть имеет вид «обезьяньей лапы»( рисунок 12).

Повреждение бедренного нерва

Повреждение бедренного нерва ведет к отсутствию разгибания голени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Развивается анестезия на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Повреждение малоберцового нерва

Повреждение малоберцового нерва приводит к отвисанию стопы вниз (падающая или эквинусная стопа) и внутрь, цеплянию носком за землю при ходьбе, невозможности ходить на пятке. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы(рисунок 13).

Повреждение большеберцового нерва

Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс.

Отсутствует чувствительность на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Атрофия наступает в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа из-за паралича межкостных мышц приобретает вид когтя, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «пяточной» или «полой стопы». Ходьба на пальцах невозможна. При ранении нерва отмечаются каузалгия и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства(рисунок 14).

Повреждение седалищного нерва

Повреждение седалищного нерва приводит к полному параличу стопы и пальцев.

Сочетанные повреждения нервов и костей. Частота повреждений нервов при закрытых переломах и вывихах, по данным различных авторов, колеблется от 1,5 до 7,6 % в зависимости от локализации перелома или вывиха.

Диагностика

Клиническое обследование раненых с повреждением периферических нервов в первые дни после огнестрельной травмы не всегда позволяло определиться с диагнозом. Сложности диагностики огнестрельных ранений нередко были обусловлены рядом факторов, среди которых выделяют: параневральный тип ранений; сочетанный характер повреждений. Функциональные расстройства часто не отражают характер анатомических изменений в нерве.Одним из традиционных методов диагностики, позволяющих уточнить степень повреждения нервного ствола, является нингидриновая проба изменения потоотделения, предложенная Мобергом в 1954. Метод удобен как для первичной диагностики, так и для динамических суждений.

Более совершенным методом диагностики, основанным на определении изменений потоотделения при повреждении периферических нервов, является электроннометрический метод.

О степени повреждения нерва можно судить с помощью метода термометрии – определения изменений температуры кожи в автономной зоне иннервации исследуемого нерва.

Одним из современных методов диагностики при повреждении нервных стволов является тепловидение . С помощью этого метода представляется возможным уточнить характер повреждения периферических нервов, проследить за динамическими изменениями при реконструктивных операциях.

Из электрофизиологических методов диагностики нарушений проводимости нервного ствола в первую очередь следует отметить электродиагностику. Использование этого метода стало возможным благодаря уточнению основных закономерностей электрофизиологической деятельности нервов: механизмов возбуждения и торможения, утомления и двухсторонней проводимости нервов, изолированной передачи проведения возбуждения по нервным волокнам.

Использование классического метода электродиагностики – изучения реакции нервно-мышечного аппарата на раздражение фарадическим током частотой 40–60 имп/сек., длительностью 1 мс у больных с огнестрельными ранениями периферических нервов позволяет охарактеризовать степень повреждения нервного ствола с полным или частичным нарушением проводимости. В электромиографии используются игольчатые электроды. Электрическая активность мышцы изучается в трех состояниях: при введении или перемещении иголки, в спокойном состоянии мышцы, при медленных сокращениях мышц разной силы . Электромиография значительно расширила диагностические возможности при уточнении повреждений моторных волокон .

Метод электромиографии послужил основой для создания качественно нового метода – стимуляционной электромиографии.

В основе метода лежит принцип параневрального отведения электрических потенциалов с последующим их анализом с помощью современной микропроцессорной техники. Усовершенствуя рассмотренную методику, W. Trajaborg (1992) предложил обследование, позволяющее с большой точностью диагностировать минимальные изменения нейронального проведения при повреждениях нерва и использовать эту методику для изучения динамики регенерационного процесса.

ЭМГ и ЭНМГ традиционно признаются «золотым стандартом» в диагностике патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе вышеперечисленных обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые было применено для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия. С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Ультразвуковой мониторинг позволяет диагностировать анатомический перерыв нервного ствола. Сканирование нерва на протяжении помогает определить уровень повреждения, анатомическую целостность нерва и его взаимоотношение с окружающими тканями.. При ультразвуковом сканировании следует обращать внимание на толщину, повышение эхогенности, неоднородность иннервируемых мышц для выявления ультразвуковых признаков денервационного синдрома, развивающихся в результате грубого поражения нервного ствола.

В выявлении травм периферических нервов особенно велики возможности  магнитно-резонансной томографии (МРТ)]. К преимуществам МРТ можно отнести высокую разрешающую способность в исследовании мягких тканей, возможность многоплоскостного исследования, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, отсутствие артефартов от костных элементов. Таким образом, МРТ позволяет определить уровень, причину, характер повреждения нерва и выбрать соответствующую тактику лечения, в т.ч. оперативного (невролиз, шов поврежденного нервного ствола, имплантация эпиневральных электродов ), особенно у категории пациентов с тракционным повреждением нервных структур.

МРТ позволяет:

• выявить полный или частичный перерыв периферического нерва непосредственно в области травмирующего воздействия;
• выявить отрыв нервного корешка от спинного мозга в результате тракционного воздействия (к тому же при тракционном повреждении плечевого сплетения костные или мягкотканые рубцовые изменения могут отсутствовать - в таких случаях МРТ позволяет достоверно диагностировать отрыв нервных корешков от спинного мозга);
• выявить вовлечение нервов в посттравматический рубцовый процесс;
• выявить компрессию нервов рубцовой тканью и костными выступами при неправильно сросшихся переломах костей.
• уменьшить количество нежелательных интраоперационных находок;
• уточнить показания к проведению малоинвазивного оперативного вмешательства у пациентов с тракционным повреждением без формирования ликворной кисты в области отрыва корешка, формирующего первичные стволы плечевого сплетения, а также атрофии нервного ствола или грубого сдавления нерва рубцовой тканью.

Лечение повреждений нервных стволов

Разлечают следуюшие виды медицинской помощьи в военное время

• Первая медицинская помощь
• Доврачебная медицинская помощь
• Первая врачебная помощь
• Квалифицированная медицинская помощь
• Специализированная медицинская помощь

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) при огнестрельных (закрытых) поражениях нервных стволов конечностей оказывается в соответствии с характером только травмы конечностей. При огнестрельном ранении (переломе) конечности на рану накладывают асептическую повязку, по показаниям производят временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию конечности выполняют по общим правилам, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика. Дача таблетированных антибиотиков. Эвакуация.

Доврачебная медицинская помощь

Объем доврачебной медицинской помощи - общепринятые мероприятия оказания помощи при ранениях (повреждениях) конечностей, улучшают (исправляют) ранее наложенную повязку, выполняют транспортную иммобилизацию табельными средствами, проверяют правильность наложения жгута, повторно раненный получает обезболивающие средства, антибиотики и т. д. Эвакуация.

Первая врачебная помощь

Медицинскую сортировку раненных в конечность проводят но общим для этой локализации повреждений правилам: выделяют 3 группы раненых. Врач не всегда выявляет повреждение периферического нерва конечности, так как нарушения движений конечности могут быть обусловлены и переломом, и повреждением (ранением) мягких тканей конечности.

Комплексная оценка характера ранения (травмы), проекции раневого канала и исследование чувствительности конечности помогают установить предварительный диагноз - повреждение нерва.

Специальные меры медицинской помощи при повреждении периферических нервов : проводниковая или футлярная новокаиновая блокада поврежденного нервного ствола, иммобилизация конечности табельными средствами транспортной иммобилизации, введение обезболивающих средств (морфии). Другие лечебные мероприятия являются общими при других ранениях (повреждениях) конечностей.

Квалифицированная медицинская помощь

Ранения крупных кровеносных сосудов, костей, суставов, обширные разрушения мягких тканей значительно затрудняют выявление повреждений нервов. Хирургическая тактика при ранениях конечностей направлена на борьбу с кровотечением, шоком и на профилактику раневой инфекции, ведущая роль при которой, как известно, принадлежит первичной хирургической обработке ран. Производимое во время первичной хирургической обработки ран иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных и металлических осколков, тщательно произведенный гемостаз улучшают течение патологических процессов в пораженном нерве.

Во время медицинской сортировки раненых с повреждениями конечностей специальных групп раненых с повреждениями периферических нервов не выделяют. При подозрении на повреждение нервного ствола конечности установить точный диагноз позволяет первичная хирургическая обработка раны, хотя наличие клинических проявлений повреждения нерва само по себе не является показанием для хирургического вмешательства на нерве при оказании раненому квалифицированной хирургической помощи.

Не следует с целью уточнения диагноза специально обнажать и искать в межмышечных пространствах нервный ствол, если он не виден при первичной хирургической обработке раны.

Таким образом, при огнестрельных ранениях нервов ранние операции на них в условиях ВПХГ не показаны за исключением тех редких случаев, когда во время операции первичной хирургической обработки раны обнаруживают анатомический перерыв нервного ствола. В такой ситуации после тщательной хирургической обработки раны можно наложить первичный шов нерва, во всех же остальных случаях следует произвести обычную первичную хирургическую обработку раны и в дальнейшем позаботиться об устранении с помощью лечебных (гипсовых) шин или гипсовых повязок патологической установки конечностей, вызванной повреждением того или иного нерва. Обычно подлежат устранению следующие патологические установки конечностей с приданием им функционально выгодного положения: свисание кисти (падающая кисть) при параличах лучевого нерва, свисание предплечья (отсутствие активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе) при параличе плечевого сплетения, паралитическая свисающая стопа при параличе седалищного и малоберцового нервов и т. д.

Придание конечностям функционально выгодного положения может быть осуществлено с помощью обычных лестничных шин или гипсовых лангет. Все обнаруживаемые во время операции повреждения нервного ствола должны быть документированы в истории болезни. Это поможет решать лечебные вопросы на этапе специализированного лечения раненых.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь оказывается в нейрохирургическом отделении ВПТрГ. В нейрохирургическом отделении уточняется характер повреждения нервов. Добиваются ликвидации инфекционного процесса в ране. После этого начинается активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение раненых до установления показаний к операции. Если консервативное лечение не эффективно, то оперировать следует не ранее 8 нед после заживления раны.

Шов нерва является основным оперативным приемом в восстановительной хирургии периферических нервов.

Виды операции:

1. Первичный шов нерва - вмешательство на нерве (шов) производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Применяется редко.

2. Отсроченный шов нерва:

а) ранний - в первые недели после повреждения;
б) поздний - по истечении 3 мес со дня ранения.

При ранении нерва не требуется неотложной операции. Немедленная операция показана лишь при сдавлении нерва или нервов нарастающей гематомой, костными отломками при переломах костей, при сочетанном ранении нервов, магистральных артерий или вен конечностей. Цель операции - предупредить ишемические поражения нерва от сдавления. При сочетанном повреждении нервов и переломов костей в первую очередь производят остеосинтез поврежденной кости. В благоприятных условиях нерв сшивают сразу после остеосинтеза. В сложных случаях перенос нейрографии на второй этап приводит к неблагоприятным последствиям.

После операции на периферических нервах показано медикаментозное (прозерин, витамины) и физиотерапевтическое лечение, включая электростимуляцию нервного ствола, массаж, лечебную физкультуру и другие средства.

Оперативное лечение огнестрельных повреждений нервов дает вполне удовлетворительные результаты. Первые признаки регенерации после шва нерва появляются через 3-4 мес. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствительность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной чувствительности происходит через 2-3 год.

Наиболее сложную категорию больных с огнестрельными ранениями нервов составляют пациенты с повреждением плечевого сплетения . Согласно сведениям авторов, в результате огнестрельных ранений у пострадавших присутствуют как явные повреждения нервных стволов, так и скрытые формы морфологических нарушений. В силу этого последствия оперативного лечения, которое у большинства больных ограничивалось невролизом, существенно не отличались от результатов консервативного лечения. На основании этих данных ряд авторов считали, что операции по поводу огнестрельных ранений плечевого сплетения необязательны, а если они необходимы, то можно ограничиться невролизом.
В 1989 D. G. Klinе опубликовал данные по результатам хирургического лечения 141 больного с повреждениями плечевого сплетения. У 90 пациентов отмечались положительные результаты. Автор неоднократно подчеркивал, что хирургическая тактики во всех без исключения случаях должна базироваться на обязательной интраоперационной электродиагностике, которая у ряда больных не подтверждает диагноз полного нарушения проводимости нервных стволов. При огнестрельных ранениях нервов плечевого сплетения были получены положительные результаты в виде восстановления проводимости после операции – невролиза нервов в 92,3%, после аутопластики – в 54,1%. По мнению D. G. Kline, такие высокие результаты лечения могут быть получены только при четком определении показаний и противопоказаний к операции. Автор подчеркивал, что при ранениях нервов плечевого сплетения от операции следует воздержаться в случаях появления признаков восстановления проводимости.

Возможности для своевременного оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым с повреждениями периферических нервов в мирное время значительно шире, чем в период военных действий. Пострадавшие с огнестрельными ранениями нервных стволов могут быть безотлагательно госпитализированы в нейрохирургический стационар, а при сочетанных ранениях – в многопрофильные лечебные учреждения. Обязательным является проведение в послеоперационном периоде полноценного реабилитационного лечения, которое должно включать лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры, электростимуляцию поврежденных мышц.

Список литературы

1. Amato, J.J., Billy, L.J., Lawson, N.S., et al.: High velocity missile energy: an experimental study of the retentive forces of tissue. Am. J. Surg. 127, 454–459 (1974)
2. Bartlett, C.S., Helfet, D.L., Hausman, M.R., et al.: Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 8(1), 21–36 (2000)
3. Bartlett, C.S.: Clinical update: gunshot wound ballistics. Clin. Orthop. Relat. Res. 408, 28–57 (2003)
4. Bowyer, G.W.: Management of small fragment wounds in modern warfare: a return to Hunterian principles? Ann. R. Coll. Surg. Engl. 79(3), 175–182 (1997)
5. Secer, H.I., Daneyemez, M., Tehli, O., et al.: The clinical, electrophysiologic, and surgical characteristics of peripheral
6. nerve injuries caused by gunshot wounds in adults: a 40-year experience. Surg. Neurol. 69(2), 143–152 (2008)
7. Bowyer, G.W., Rossiter, N.D.: Management of gunshot wounds of the limbs. J. Bone Joint Surg. Br. 79(6), 1031– 1036 (1997)
8. Byrne, A., Curran, P.: Necessity breeds invention: a study of outpatient management of low velocity gunshot wounds.
9. Emerg. Med. J. 23(5), 376–378 (2006)
10. Coupland, R.M.: The Red Cross wound classification. International Committee of the Red Cross, Geneva (1991)
11. Clasper, J.: The interaction of projectiles with tissues and the management of ballistic fractures. J. R. Army Med. Corps 147(1), 52–61 (2001)
12. Deitch, E.A., Grimes, W.R.: Experience with 112 shotgun wounds of the extremities. J. Trauma 24, 600–603 (1984)
13. Hinsley, D.E., Phillips, S.L., Clasper, J.S.: Ballistic fractures during the 2003 Gulf conflict–early prognosis and high complication rate. J. R. Army Med. Corps 152(2), 96–101 (2006)
14. Johnson, E.C., Strauss, E.: Recent advances in the treatment of gunshot fractures of the humeral shaft. Clin. Orthop. Relat. Res. 408, 126–132 (2003)
15. Lai, X., Liu, Y., Chen, L.: The effect of indirect injury to peripheral nerves on wound healing after firearm wounds. J. Trauma 40(3 Suppl), 556–559 (1996)
16. Livingstone, R.H., Wilson, R.I.: Surgery of violence. VI. Gunshot wounds of the limbs. Br. Med. J. 1(5959), 667–669 (1975)
17. Luce, E.A., Griffen, W.O.: Shotgun injuries of the upper extremity. J. Trauma 18(7), 487–492 (1978)
18. Omer Jr., G.E.: Injuries to nerves of the upper extremity. J. Bone Joint Surg. 56, 1615–1624 (1974)
19. Parker, S.J., Jarvis, L.J., Dale, R.F.: Magnetic resonance imaging in the evaluation of a high-velocity gunshot wound to the thigh. Br. J. Surg. 84(8), 1119 (1997)
20. Stewart, M.P., Kinninmonth, A.: Shotgun wounds of the limbs. Injury 24(10), 667–670 (1993)
21. Sunesan, A., Hansson, H.A., Seeman, T.: Peripheral high energy missile hits cause pressure changes and damage to the nervous system: experimental studies on pigs. J. Trauma

Вопросы, ответы, комментарии